vendredi 27 août 2010

La route de la servitude médicale


















Les choses ont bien changé depuis la parution du plus célèbre des ouvrages d’Hayek ; La route de la servitude. Même si aujourd'hui l'État et ses hordes de réglementations sont revenus sur le devant de la scène (l’avaient-ils réellement quittée) et sont, il semblerait d'après beaucoup d'intellectuels, notre seule voie de salut , la libéralisation reste néanmoins un sujet abordable, une optique envisageable, qui rôde autour des destinés de la SNCF et de la Poste, et peût-être même de celles d’EDF et de sa consoeur GDF. Ce n’est plus une idée inconcevable comme dans les années 80 (même les Gaullistes n’auraient osé y toucher à ces entreprises) ; elle revient souvent sur la table ; en bref c’est une idée dans l’air.



Mais voilà, un domaine reste la chasse gardée de toutes les espèces de planificateurs, socialistes et bureaucrates connues à ce jour sur terre; à croire que sachant que les autres domaines finiront par leur échapper ils s'agrippent à celui-ci avec toute l'énergie du désespoir. C’est leur bastion sacré, leur temple inviolable, leur jardin sacré : c’est la sacro-sainte santé !



C’est même le cas de la très libérale albion ( en apparence) .“Cut the deficit, not the NHS” fut l’un des cris de guerre de campagne de Cameron ; on peut tout reformer la-bas sauf la santé, qui est d'ailleurs totalement étatisée. Les USA sont aujourd'hui affectés par ce même virus.



Et en France évidement c’est pareil. Mais ce qui est incroyable, c’est que l’évolution du système de soins et de santé Français suit pas à pas, presque à l’identique, les étapes décrites dans La route de la servitude. On croirait voir se rejouer sous nos yeux la même pièce, sauf que les acteurs et les rôles ont changé.



Examinons quelques une de ces similitudes troublantes entre l’oeuvre de Hayek et la réalité d’aujourd’hui :



Le terrain est le même



En effet, chose surprenante, en France, la santé, ou plutôt la production de soins médicaux, est un mélange très complexe de privé et de public, de services libérales et de services d’État ou publiques (la sécurité sociale est particulière étant publique mais pas entièrement d’État) le tout dans une atmosphère prégnante de corporatisme. Et cette situation de mixité qui est à l’origine de son instabilité, se manifeste soit par des coûts supérieurs aux recettes, soit par des défauts dans la production du service. C’est cette instabilité qui oblige les acteurs politiques à trouver une solution.




Mais le diagnostic est erroné



Pour la grande majorité de ceux qui se sont penchés sur le cas, le problème résiderait soit dans sa part libérale soit dans une réglementation inadaptée, alors qu’au contraire quelle que soit sa forme, c’est sa part étatisée ou réglementée qui est à l’origine du problème (par exemple le monopole de l’assurance maladie).



La liberté et donc le libre échange, dans les solution proposées, sont absentes



Comme dans La route de la servitude la liberté est totalement occultée comme solution aux problèmes, par liberté je me réfère à la définition originale du terme, être libre de toute agression, qui inclut la liberté de commerce ou du libre échange. Ainsi il est indécent de l’associer avec la notion de santé, c’est tabou, profit et soins de santé ne vont pas de pair, c’est impensable ; le marché n’a rien avoir avec les soins médicaux ; soigner n’est pas commercer. La liberté, dans ce domaine, est un vieux concept dépassé du 19e siècle. Quand on parlera de liberté, ce sera celle de ne pas tomber malade, avec son corollaire immédiat : le Droit à la Santé. On a tout simplement oublié que le moteur de la prospérité est la liberté, je parle de la vraie.



C’est le plan qui prime



Il n’y a de salut que dans le plan, il faut organiser, réglementer, administrer la santé pour l’améliorer ; l’erreur d’analyse est de nature épistémologique, les mécanismes du marché sont méconnus. Cet amour du plan, on n’en s’en cache même pas : on le proclame haut et fort dans les campagnes électorales, les plans se multiplient et se succèdent ; c’est le plan de lutte contre la dépression, le plan de lutte contre la maladie d’Alzheimer, le plan de lutte contre le cancer etc...On a atteint d’ailleurs le point d’orgue avec la création des Agences Régionales de Santé (ARS) où seront mis en place des plans quinquennaux de la santé (Si si ! ). La stalinisation ne se cache même plus, elle s’affiche fièrement. La liberté a décidément disparu du discours.



Et chacun y va de son plan



Et comme dans La route de la servitude, chaque plan proposé recouvre les intérêts d’un secteur particulier. Il y a le plan des professionnels de santés, de l’assurance maladie, de l’État, des associations de patients, des laboratoires, des mutuelles etc...Chacun défend son plan aux noms de l'intérêt général (parfois avec sincérité), alors qu’en fait il défend les intérêts du groupe concerné. Et les privilèges des uns se faisant aux dépends des autres, on assiste à une guerre institutionnalisée qui se manifeste sous la forme de grèves et de rounds (singulier cette référence à la boxe) de négociations sociales pour parvenir à un accord. C’est le fameux interventionisme chaotique tant décrié par Hayek où la société se situe entre le vrai communisme et le laissez-faire absolu.



Mais rien n’est solutionné



Et comme les avantages des uns se font aux dépends des autres, le problème est simplement déplacé. Il revient avec d’autant plus de forces et oblige à prendre de nouvelles mesures.



La bureaucratisation s’intensifie



Puisqu’on ne peut pas imaginer la liberté comme solution, on se rabat à nouveau sur de nouveaux plans et de nouvelles réglementations qui s’empilent avec le temps. On assiste à une bureaucratisation croissante du système qui complexifient toutes les procédures ; les médecins libéraux sont écrasés par la charge croissante de paperasse et les services médicaux doivent faire toujours plus de rapports sur leur activité ( jusqu’à parfois pondre des dossiers de 50 pages sur la façon de nettoyer les toilettes (véridique !). Au final le système perd encore en efficacité et le problème ne fait que s’aggraver.



Le lobbying et les actions syndicales prennent le pas sur la production du service



Le temps et les moyens utilisés à gagner des faveurs ou à préserver les privilèges sont autant de temps et de moyens en moins passés à produire le service en question.



Les absurdités du système deviennent légions



Comme l’homme n’est pas omniscient, la profusion législative engendre des absurdités assez surprenantes. Exemple : on interdit la production de Diantalvic (peût-être sous la pression de boites pharmaceutiques rivales) car dangereux (parait-il) et sans efficacité (comme beaucoup d’autres substances en vente) mais on permet toujours aux médecins de le prescrire et aux pharmaciens d’écouler leur stock pendant un an (il n’est pas si dangereux alors) ! Imaginez que l’on ait autorisé à écouler les stocks de sang contaminé. Par contre l’aspirine est en vente libre, c’est à dire sans ordonnance, alors que si ce si familier médicament avait été développé aujourd’hui il n’aurait pas eu d’autorisation de mise sur le marché (selon les critères actuels) pour ses effets secondaires trop nombreux.



L’esprit d’entreprise et la responsabilité vont s’amenuisant...



D'après les récentes statistiques seulement 10% des jeunes médecins ouvrent un cabinet, le reste préférant une activité de salarié ou de remplaçant. A quoi bon se lancer dans la création d’entreprise, au fond un cabinet de médecine se gère comme une entreprise, quand les obstacles législatifs et les prix contrôlés rendent difficile leur création et leur maintient. Toute nouvelle législation a pour conséquence de rendre incertaine les prévisions des entrepreneurs ; Hayek le disait très clairement, à force de vouloir tout planifier, l’autorité centrale rendait difficile, voir impossible, la planification que chaque individus élabore dans son coin pour ses projets personnels. Et l’on sait ô combien est important l’esprit d’entreprise pour produire, quelle que soit sa nature, un service.



...et l’on préfère au final acquérir un statut privilégié.



Puisque les gains sont loin d’être certains en activité libérale et les contraintes nombreuses, les jeunes préfèrent êtres salariés (et de plus en plus de vieux médecins), avec les avantages qui vont avec ; les congés payés, les RTT, les congés maternités et paternités, les procédures administratives simplifiées, sans se soucier de choses comme la comptabilité, les frais professionnelles, les versements à l’URSSAF qui vont avec la gestion de tout cabinet.

Certains même réclament que le métier de généraliste soit fonctionnarisé, à l’image de l’ Éducation Nationale. Les cabinets seraient ainsi d’ État (plus besoin de vérifier personnellement s’il y a encore du papier toilette dans les WC) avec un salaire fixe, des horaires, des répartitions sur le territoire etc..etc.. Et puis s’il y a un impair, ce n’est plus sa faute, mais celle du chef, de la réglementation en vigueur, du manque de moyen.

Les efforts s’orienteront non plus,comme cité précédemment, vers l’amélioration du service mais vers l’acquisition d’un statut favorable, au détriment comme toujours des consommateurs (eh oui on consomme des prestations de santé).



Les postes et les métiers deviennent eux aussi planifiés



Lors de la fameuse alerte grippale AH1N1 on assista à un revival soviétique impressionnant avec des queux sans fin devant les centres de vaccination et une organisation éclatante pour ses absurdités. Des spécialistes, tels des dermatologues ou des chirurgiens, furent réquisitionnés pour administrer le vaccin en lieu et place d’assurer leur métier de base. Classique erreur d’une hyper-reglementation qui conduit à des allocations de ressources inefficaces.



La coercition montre le bout de son nez



Comme personne semble faire preuve de bonne volonté pour l’intérêt général, qu’a chaque nouveau plan la situation ne s’améliore pas, mais au contraire s’aggrave, on hésite de moins en moins à utiliser la force.

On restreint la liberté d’installation des infirmières libérales et celles des médecins est régulièrement menacée . Les réquisitions des généralistes de campagne se multiplient à un tel point que ces derniers enchaînent des semaines de 90 heures et on prévoit même qu’ils soient obligés de demander la permission de partir en vacances ( alors qu’il n’ont pas de congés payés et sont une profession libérale; c’est un peu comme si un restaurateur devait demander la permission de partir en vacances). C’est un véritable embrigadement.

On restreint le libre choix des patients et on utilise les outils de propagande de l’ État pour les assommer à coup de messages de préventions débiles dans l’objectif de les sauver des nouveaux ennemis de notre temps; le tabac, l’alcool, les virus, le cholestérol et l’ostéoporose.

Toutefois comme le décrit si bien Hayek, le gouvernement un temps n’a pas la violence nécessaire pour arriver à ses fins. Il se veut bienveillant et conciliant ...jusqu’au jours où des voix s'élèveront pour prendre les mesures nécessaires à la survie du système. On attendra celui qui va discipliner tout ce beau monde d'égoïstes qui ne prennent jamais en compte l’intérêt de tous, et là, c’est certain, on va sauter à pied joint dans la dictature.



La planification d’une portion affectera au final tout le système



Limiter et réglementer les tarifs médicaux ne se font pas sans conséquences ; un prix est toujours relatif à un autre prix et varie toujours en fonction des autres prix. Réglementer un prix reviendra à terme de réglementer un autre prix. Si on réglemente les honoraires de médecins cela reviendra un jour à réglementer le prix des matériels qu’ils utilisent ( les bistouris par exemple), donc à administrer les entreprises qui les produisent (les entreprises de bistouri), qui elles même achètent d’autres facteurs de productions (les machines qui fabriquent les bistouris) et donc de proche en proche se sera toute la société qui connaîtra le même sort.



Cette liste est évidement loin d’être exhaustive.



Finalement, aujourd’hui, la santé se révèle être le cheval de Troie du totalitarisme. Sans s’en rendre compte, insidieusement, avec les intentions les plus louables, par la santé et les soins, un domaine qui en essence ne peut pas être malfaisant, on risque de répéter les erreurs du passé.


Hayek nous a sans cesse rappelé cet adage que la route de l'enfer est pavée de bonnes intentions.